Rehabilitacja onkologiczna

Definicja i obszar zastosowania

Rehabilitacja onkologiczna to całokształt procesów przywracających sprawność psychofizyczną oraz społeczną i zawodową osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych.
Rehabilitację onkologiczną powinna cechować powszechność, rozumiana jako objęcie opieką wszystkich osób leczonych z powodu chorób nowotworowych, wczesność, zgodnie z którą powinna być zapoczątkowana już w okresie leczenia nowotworu, a często także przed jego rozpoczęciem, ciągłość, polegająca na realizacji jej programu w okresie szpitalnym, sanatoryjnym i ambulatoryjnym, a także kompleksowość, uwzględniająca potrzeby zdrowotne, społeczne i zawodowe.
Rehabilitacja onkologiczna powinna obejmować wszystkich ludzi leczonych z powodu choroby nowotworowej, niezależnie od rodzaju nowotworu złośliwego i stopnia jego zaawansowania, w każdej fazie choroby, a także na każdym etapie jej leczenia, niezależnie od stosowanej metody. Program rehabilitacji onkologicznej powinien dotyczyć zarówno chorych leczonych z powodu guzów litych, jak i nowotworów systemowych. Musi obejmować etap szpitalny, sanatoryjny oraz ambulatoryjny i chorych leczonych metodami chirurgicznymi, naświetlaniem promieniami jonizującymi i chemioterapią. Rehabilitacją należy objąć chorych podczas leczenia, po jego zakończeniu i wyleczonych, ale także osoby z zaawansowaną chorobą nowotworową, w terminalnym jej okresie.

Geneza, założenia i cele

Nowotwory złośliwe są drugą pod względem częstości występowania grupą chorób, a ich przebieg i leczenie stanowią przyczynę zaburzeń czynności organizmu człowieka oraz zmian w jego psychice. Dominującym objawem występującym u osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych jest zmęczenie, które dotyczy 40–100% pacjentów. Jego przyczyną jest osłabienie aktywności ruchowej, nawet o 50%, prowadzące do „roztrenowania” organizmu człowieka, co z kolei ogranicza możliwości wykonywania wysiłku fizycznego i powoduje upośledzenie sprawności fizycznej niezbędnej do wykonywania codziennych czynności. Prowadzi to do unikania większej aktywności i nadmiernego odpoczynku, co po pewnym czasie nasila objawy zmęczenia.

Oprócz tych ogólnych następstw leczenie chorób nowotworowych może być przyczyną zaburzenia czynności poszczególnych układów organizmu. Należy do nich upośledzenie czynności płuc, powodujące duszność i ograniczające możliwości swobodnego oddychania, zwłaszcza podczas wysiłku fizycznego. Częstym i poważnym następstwem leczenia nowotworów złośliwych są obrzęki chłonne, wynikające z usunięcia i uszkodzenia części naczyń oraz węzłów chłonnych, które jest wymogiem leczenia onkologicznego. Jeżeli leczenie dotyczy okolicy stawów, może prowadzić do ograniczenia ich ruchomości, nieprawidłowego ustawienia, a w późniejszym czasie do zmian przeciążeniowo-zwyrodnieniowych. W wyniku leczenia, a także zmniejszenia aktywności ruchowej dochodzi do osłabienia mięśni, których sprawność jest najważniejsza w funkcjonalnej niezależności człowieka.

Czynnościowe zaburzenia po leczeniu nowotworów złośliwych mogą prowadzić do groźnych dla zdrowia i życia powikłań. Dotyczy to zwłaszcza obrzęku chłonnego, który może być przyczyną częstych stanów zapalnych, powiększenia kończyny do olbrzymich rozmiarów, określanych mianem słoniowacizny, zaburzenia czynności kończyny, a nawet rozwoju nowego nowotworu złośliwego o bardzo niekorzystnym rokowaniu. Wynikają z tego nie tylko kosmetyczne i estetyczne, ale także zdrowotne wskazania do prowadzenia rehabilitacji onkologicznej.

Choroba nowotworowa oraz jej leczenie i następstwa są bardzo silnym stresorem, który może powodować niekorzystne zmiany w psychice i zaburzenia emocjonalne, takie jak lęk, niepokój i depresja, a także zwiększoną drażliwość i niską samoocenę. Osoby leczone z powodu nowotworów złośliwych mogą się zachowywać nieadekwatnie do sytuacji i reagować niezwykle emocjonalnie na naprawdę błahe zdarzenia.

Psychofizyczne następstwa leczenia chorób nowotworowych są przyczyną pogorszenia jakości życia u około 70% chorych, co istotnie może pogorszyć wyniki leczenia nowotworu i opóźnić, a nawet uniemożliwić powrót do pełnej aktywności życiowej.

Zadaniem rehabilitacji onkologicznej jest zapobieganie psychofizycznym następstwom choroby i jej leczenia, przywracanie prawidłowej czynności organizmu człowieka i jego poszczególnych układów, jak również normalizacja reakcji psychicznych oraz łagodzenie objawów terminalnego okresu choroby nowotworowej i poprawa jakości życia. Rehabilitacja onkologiczna ma też istotne znaczenie w zapobieganiu nieprawidłowym relacjom społecznym, przyczyniając się do integracji i adaptacji osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych.

W każdym przypadku stosuje się te same metody rehabilitacji, zmianie ulega tylko jej cel – od profilaktycznego, przez leczniczy do łagodzącego.

Większość zaburzeń czynnościowych po leczeniu nowotworów złośliwych ma charakter odwracalny, tzn. można przywrócić prawidłowe funkcjonowanie organizmu. W wyniku ćwiczeń ruchowych można zwiększyć sprawność mięśni o 50%, co prowadzi do zwiększenia niezależności i samodzielności chorych. Trening fizyczny powoduje zwiększenie zarówno możliwości wysiłkowych, przejawiających się np. pokonaniem dwukrotnie większego dystansu, jak i oszczędniejsze wydatkowanie energii podczas pracy, np. wolniejsze tętno, co ma duże znaczenie ochronne dla serca. Efektem zwiększenia możliwości wysiłkowych jest ustąpienie zmęczenia i swobodne wykonywanie wszystkich czynności codziennych, a nawet uprawianie sportu.

Pod wpływem systematycznych ćwiczeń fizycznych zwiększa się również liczba komórek odpornościowych i ich aktywność, co zmniejsza ryzyko infekcji i przyczynia się do ograniczenia ryzyka nawrotu choroby nowotworowej.

Ćwiczenia fizyczne, i to już o małej intensywności, powodują obniżenie poziomu depresji, lęku i obawy; wywołują również wzrost poczucia szczęścia. Poprawia się samoocena i kontrola uczuć oraz zachowań, a ostatecznie także jakość życia.

Jeszcze niedawno stosowanie ćwiczeń ruchowych u osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych było przeciwwskazane, co wynikało z przeświadczenia o ich wpływie na obniżenie odporności, zwiększenie ryzyka uszkodzenia mięśnia sercowego i złamań patologicznych, a także z niechęci chorych. Obecnie wiadomo, że ćwiczenia fizyczne są bezpieczną metodą zapobiegania zaburzeniom czynnościowym i przywracania sprawności psychoruchowej po leczeniu nowotworów złośliwych. Nie potwierdzono ich negatywnego wpływu na układ odpornościowy, czynność mięśnia sercowego i częstość nawrotu choroby nowotworowej.

Rehabilitacja jest skuteczna również w redukcji obrzęku chłonnego i przywracaniu równowagi krążenia chłonki po leczeniu nowotworów złośliwych. Całkowite usunięcie obrzęku dotyczy około 20% chorych, natomiast średnie jego zmniejszenie zależy od rozmiaru obrzęku, czasu jego trwania, konsystencji oraz metody rehabilitacji i waha się w granicach 20–50%.

W przypadku pozostałych zaburzeń czynnościowych po leczeniu nowotworów złośliwych, takich jak ograniczenie ruchomości czy upośledzenie czynności układu oddechowego, można uzyskać całkowitą ich redukcję u około połowy chorych i średnie zmniejszenie stopnia ich nasilenia o 50%.

Ćwiczenia ruchowe mają nie tylko istotne znaczenie w zapobieganiu czynnościowym zaburzeniom po leczeniu nowotworów złośliwych i przywracaniu sprawności psychofizycznej; są także czynnikiem zmniejszającym ryzyko zachorowania na chorobę nowotworową lub jej nawrotu.

Opis

Podstawą rehabilitacji onkologicznej są ćwiczenia ruchowe. Wynika to z czynnościowego charakteru zaburzeń i specyficznego wpływu ćwiczeń ruchowych na organizm człowieka, który znalazł odzwierciedlenie w słynnej sentencji: „ruch jest w stanie zastąpić wiele leków, ale żaden lek nie zastąpi ruchu”, oraz ciągłości i intensywności działania tego bodźca. Najbardziej wskazane są naturalne formy ruchu angażujące duże grupy mięśniowe, np. wszystkie rodzaje chodu, począwszy od spokojnego spaceru aż do szybkiego marszu, najlepiej na świeżym powietrzu, a także bieg lub jazda na rowerze. Intensywność ćwiczeń powinna być umiarkowana. Dopuszczalne są wszystkie rodzaje ćwiczeń, przy czym zaleca się przede wszystkim ćwiczenia o charakterze wytrzymałościowym, tzn. o średniej intensywności, wykonywane przez dłuższy czas. Można również stosować ćwiczenia oporowe, pamiętając, by intensywność nie przekraczała 70% maksymalnego oporu, aby zapobiec nadmiernemu wyrzutowi testosteronu. Możliwe jest także łączenie różnych form treningu, np. ćwiczeń wytrzymałościowych z oporowymi. Należy pamiętać o tym, że ćwiczenia odniosą skutek tylko wtedy, gdy będą wykonywane systematycznie, z odpowiednią częstotliwością i przez określony czas. Wskazane jest ćwiczenie 3–5 razy w tygodniu po 20–30 minut co najmniej przez 6 tygodni.

Właściwie nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do wykonywania ćwiczeń ruchowych przez osoby leczone z powodu nowotworów złośliwych. Nawet takie objawy choroby i jej leczenia, jak niedokrwistość, mała liczba płytek krwi czy komórek odpornościowych, stanowi tylko względne przeciwwskazanie do określonych form ruchu. W przypadku niedokrwistości nie należy stosować zbyt intensywnego treningu, przy małopłytkowości form ruchu związanych z ryzykiem urazu (tzw. sporty kontaktowe, np. gry zespołowe), a przy zmniejszonej odporności ćwiczenia należy prowadzić w warunkach zmniejszających ryzyko infekcji, np. w małych grupach czy łagodnych warunkach klimatycznych.

Ćwiczenia ruchowe wspomagane są przez fizykoterapię i masaż oraz inne metody. Dotyczy to głównie obrzęku chłonnego, który jest najpoważniejszym następstwem leczenia nowotworów złośliwych. Leczenie farmakologiczne tych obrzęków jest nieskuteczne, chirurgiczne trudne, a wskazania do jego przeprowadzenia są ograniczone. Do najczęściej stosowanych metod redukcji obrzęku i przywracania równowagi krążenia chłonki zalicza się kompleksową terapię udrażniającą, obejmującą specjalny rodzaj masażu, nazywany ręcznym drenażem chłonnym, bandażowanie, stosowanie rękawów lub pończoch elastycznych i ćwiczenia ruchowe. Ręczny drenaż chłonny to specjalny rodzaj masażu wykorzystujący delikatne chwyty, wykonywany w kierunku dośrodkowym, od części bliższych do dalszych kończyny.

Oprócz tego wykorzystuje się masaż wykonywany za pomocą pneumatycznych pomp, które napełniają w przerywany sposób dwuwarstwowy rękaw lub nogawicę, wywierając ucisk na obrzękniętą kończynę. Stosuje się różne cykle (krótsze i dłuższe) i sekwencje ucisku (jedno- i wielokomorowe), których skuteczność w redukcji obrzęku jest porównywalna.

W redukcji obrzęku chłonnego wykorzystuje się także niektóre zabiegi fizykalne, takie jak elektroterapia, laser biostymulacyjny, ultradźwięki i masaż wirowy, chociaż ich skuteczność jest znacznie mniejsza. Należy również pamiętać o ostrożnym stosowaniu tych zabiegów ze względu na ich bodźcowy charakter i ryzyko nawrotu choroby nowotworowej lub zmiany w tkankach w wyniku leczenia onkologicznego. Co prawda, coraz liczniejsze badania wskazują na brak związku zabiegów fizykalnych z częstością wznowy nowotworowej i choć są one coraz powszechniej stosowane, to zawsze podejmując decyzję o ich wykorzystaniu, należy uwzględnić wiele czynników, m.in. rodzaj i lokalizację nowotworu oraz stopień jego zaawansowania i złośliwości.

Bardzo ważnym elementem rehabilitacji onkologicznej jest edukacja pacjenta. Powinna ona obejmować pełną wiedzę na temat czynnościowych zaburzeń po leczeniu choroby nowotworowej i czynników zwiększających ryzyko ich wystąpienia, metod zapobiegania im, sposobów przywracania sprawności, jak również zasad postępowania w życiu codziennym. Istotne znaczenie w powrocie do normalnej aktywności ma zapobieganie czynnościowym zaburzeniom po leczeniu nowotworów złośliwych, które obejmuje wczesne rozpoznanie i leczenie choroby umożliwiające terapię oszczędzającą, „delikatne” leczenie, uwzględniające jak najmniejsze uszkodzenie tkanek, wczesną rehabilitację wykorzystującą wszystkie metody, której celem jest zmniejszenie ryzyka upośledzenia funkcji, i unikanie czynników sprzyjających zaburzeniom, takich jak ograniczenie aktywności ruchowej, jej nadmiar oraz zabiegi cieplne, urazy i stany zapalne kończyn.
Kompleksowe postępowanie obejmuje również rehabilitację psychospołeczną, która odgrywa bardzo ważną rolę w przypadku osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych. Do najczęściej stosowanych metod rehabilitacji psychologicznej należą: psychoedukacja, psychoterapia, relaksacja, trening oddechowy i muzykoterapia. Zadania rehabilitacji społecznej najlepiej realizują organizacje samopomocowe, np. kluby kobiet po odjęciu piersi, grupy wsparcia, wolontariusze, a także asystenci socjalni.

Dowody naukowe

Prowadzi się wiele badań naukowych weryfikujących skuteczność metod i programów rehabilitacji onkologicznej. Obecnie dysponujemy m.in. wiarygodnymi danymi potwierdzającymi skuteczność postępowania w przypadku obrzęku limfatycznego kończyny górnej u pacjentek po usunięciu piersi (mastektomii), czy też uzasadniających programy rehabilitacji pacjentów z rakiem płuca.

Rozpowszechnienie

Wczesna rehabilitacja prowadzona jest na oddziałach leczących pacjentów z chorobami nowotworowymi (onkologicznych, radioterapii, chemoterapii, chirurgicznych i innych specjalistycznych). Rehabilitację w trybie ambulatoryjnym prowadzą zazwyczaj ośrodki związane ze specjalistycznym leczeniem onkologicznym. W nielicznych przypadkach chorych kieruje się na stacjonarne leczenie sanatoryjne. W promowanie i prowadzenie rehabilitacji zaangażowane są także organizacje społeczne (np. kluby Amazonek w przypadku kobiet po leczeniu raka piersi – amazonki.net; amazonki.com.pl)