Rehabilitacja pulmonologiczna

Definicja i obszar zastosowania

Rehabilitacja pulmonologiczna to kompleksowe, wielospecjalistyczne działanie, które połączone z indywidualnym planem leczenia zmniejsza zaburzenia chorobowe, poprawia sprawność fizyczną, stan psychiczny, stan funkcjonalny i sytuację społeczną oraz jakość życia osoby z chorobą zaburzającą czynność układu oddechowego.

Do programów rehabilitacji pulmonologicznej należy przede wszystkim kwalifikować pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc: przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), mukowiscydozą, rozstrzeniami oskrzeli, astmą oskrzelową, śródmiąższowymi chorobami płuc (pylice, zwłóknienia, sarkoidoza), nowotworami płuc.

Postępowanie rehabilitacyjne jest także stosowane po zabiegach operacyjnych na klatce piersiowej (operacje nowotworu płuca, zmniejszenia objętości płuc, przeszczepienia płuc) i po operacjach górnej części jamy brzusznej wpływających na czynność układu oddechowego. Metody rehabilitacji pulmonologicznej znajdują też zastosowanie w leczeniu i rehabilitacji chorych, u których zaburzenia oddechowe współistnieją z innymi chorobami. W szczególności chorych z otyłością, zmianami ściany klatki piersiowej oraz chorobami nerwowo-mięśniowymi.

Połączenia programów rehabilitacji pulmonologicznej i kardiologicznej wymagają pacjenci ze współistniejącymi chorobami układu oddechowego i układu krążenia.

Geneza, założenia i cele

Rehabilitacja pulmonologiczna wywodzi się z tradycji stosowania gimnastyki oddechowej, zalecanej już od końcowych dziesięcioleci XIX wieku, oraz z rozwijanych od lat 30. XX wieku zabiegów fizjoterapii klatki piersiowej (ćwiczenia oddechowe, toaleta drzewa oskrzelowego). Od lat 70. XX wieku rehabilitacja pulmonologiczna rozwija się jako program wielokierunkowego, zespołowego działania, prowadzonego zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnie i w domu pacjenta. Od lat 90. XX wieku publikowane są usystematyzowane zalecenia dotyczące zasad i metod stosowania rehabilitacji pulmonologicznej.

W wielu stanach zaburzeń wentylacji płuc, zwłaszcza w przypadkach gromadzenia się wydzieliny w oskrzelach (w przewlekłych stanach zapalnych oskrzeli, mukowiscydozie, rozstrzeniach, stanach pooperacyjnych), zabiegi fizykalne mogą skutecznie uzupełniać leczenie farmakologiczne oraz przyczyniać się do zapobiegania zaostrzeniom przewlekłego stanu zapalnego lub powikłaniom pooperacyjnym.

Chorzy z przewlekłymi postępującymi chorobami płuc doświadczają stopniowego nasilania dolegliwości (takich jak duszność, łatwe męczenie się, osłabienie, uporczywy kaszel), co skutkuje ograniczeniem aktywności. Mała aktywność fizyczna dodatkowo powoduje osłabienie mięśni, co jeszcze bardziej ogranicza aktywność i możliwości funkcjonalne chorego. Chory staje się niepełnosprawny, często doświadcza lęku i/lub depresji i wycofuje się z życia społecznego. Jakość jego życia ulega znacznemu pogorszeniu.

Do celów ogólnych rehabilitacji pulmonologicznej, dotyczących większości chorych uczestniczących w programach rehabilitacji, należą:

• zmniejszanie nasilenia objawów choroby;
• zwiększenie wydolności fizycznej zależnej od czynności układu oddechowego oraz zwiększenia siły i wytrzymałości mięśniowej;
• zwiększenie ogólnej sprawności ruchowej i zdolności podejmowania różnych czynności w życiu codziennym;
• uwolnienie chorego od negatywnych stanów emocjonalnych, wzmacnianie poczucia bezpieczeństwa, poprawienie samooceny i ogólnego samopoczucia;
• ukształtowanie u chorego realistycznej oceny swoich możliwości, umiejętności samokontroli objawów i przebiegu choroby oraz stosowania się do zaleconego leczenia;
• ukształtowanie prozdrowotnego stylu życia z odpowiednią aktywnością fizyczną, wyeliminowaniem palenia tytoniu, z możliwie maksymalnym ograniczeniem innych czynników ryzyka chorób układu oddechowego oraz chorób układu krążenia;
• utrzymanie aktywności w życiu społecznym, w tym zawodowej;
• zmniejszenie liczby wizyt lekarskich i hospitalizacji;
• zmniejszenie częstości występowania zaostrzeń, spowolnienie progresji choroby i wydłużenie okresu przeżycia.

Cele szczegółowe zależą od indywidualnych potrzeb chorego wynikających z rodzaju i przebiegu choroby (chorób) oraz jego sytuacji psychospołecznej i osobistych preferencji. Mogą to być m.in.:

• nauczenie samodzielnego stosowania metod toalety drzewa oskrzelowego;
• nauczenie podejmowania wysiłków fizycznych w warunkach nasilonej niewydolności oddechowej i stosowania przewlekłej tlenoterapii;
• zmniejszenie zaburzeń związanych z chorobami współistniejącymi (np. z cukrzycą, chorobami układu krążenia, chorobami układu nerwowego i mięśni);
• przeciwdziałanie działaniom niepożądanym przewlekłego leczenia kortykosteroidami;
• uzyskanie pozytywnych zmian budowy ciała – normalizacja masy ciała i zwiększenie beztłuszczowej masy ciała;
• zmniejszenie stresu spowodowanego zaostrzeniami przebiegu choroby;
• włączania rodzin w opiekę nad pacjentem;
• organizowanie współpracy i wzajemnego wsparcia w grupach chorych o podobnych problemach zdrowotnych (np. kluby chorych z POChP, z astmą oskrzelową).

Opis

Program rehabilitacji pulmonologicznej zawiera badanie, edukację pacjenta, fizjoterapię klatki piersiowej, stosowanie ćwiczeń fizycznych, udzielanie pomocy psychospołecznej i porad.

W badaniu pacjenta szczególne znaczenie mają:

• ocena nasilenia objawów (zwłaszcza duszności) i wydolności oddechowej (pomiar wysycenia hemoglobiny tlenem);
• badanie spirometryczne;
• ocena budowy i składu ciała (wzrost, masa ciała, BMI, stan mięśni);
• ocena zdolności do podejmowania wysiłków fizycznych (przez wykonanie testu ergometrycznego (na cykloergometrze lub bieżni ruchomej) lub testu marszowego (6-minutowego lub wahadłowego);
• badanie aktywności fizycznej chorego i jego możliwości podejmowania czynności życia codziennego;
• wykrywanie i ocena czynników ryzyka chorób układu oddechowego (szczególnie stopnia uzależnienia od nałogu palenia tytoniu);
• ocena stanu psychicznego, umiejętności radzenia sobie z problemami zdrowotnymi, wsparcia uzyskiwanego przez chorego oraz motywacji do udziału w programie rehabilitacji;
• ocena potrzeb edukacyjnych chorego;
• określenie indywidualnych preferencji i oczekiwań (celów) pacjenta;
• badanie jakości życia zależnej od zdrowia (specyficzne kwestionariusze dla osób z chorobami układu oddechowego).

Informacje uzyskiwane od lekarza prowadzącego pacjenta i wyniki badań przeprowadzonych przez zespół rehabilitujący umożliwiają zakwalifikowanie chorego do programu rehabilitacji, wyznaczenie indywidualnych celów, zaplanowanie interwencji oraz określenie badań, które będą stanowić kryterium skuteczności rehabilitacji.

Kwalifikowanie do programu rehabilitacji i sposób jego prowadzenia zależne są także od przebiegu choroby (szczególnie występowania zaostrzeń), stosowanego leczenia i od możliwości współpracy z chorym. W większości przypadków, długotrwałość przebiegu choroby zmusza do przygotowania pacjenta do samodzielnego prowadzenia rehabilitacji z zachowaniem jedynie okresowej specjalistycznej kontroli. Prawidłowo stosowana rehabilitacja nie stwarza zagrożeń dla chorego, jednak należy się liczyć z możliwością występowania objawów niepożądanych i zaostrzeń choroby związanych niekiedy z podejmowaniem nadmiernego wysiłku fizycznego (napady astmy, nasilenia duszności). Szczególnego nadzoru wymagają chorzy z zaawansowaną niewydolnością oddechową oraz z chorobami współistniejącymi (zwłaszcza z chorobami układu krążenia, z cukrzycą).

Edukacja pacjenta oraz jego opiekunów (rodziny) powinna dotyczyć:

• choroby i jej przebiegu – ze szczególnym uwzględnieniem samooceny duszności i parametrów wentylacji płuc (pikflometria) oraz rozpoznawania zaostrzeń i sposobów reagowania na objawy;
• podejmowanych działań leczniczych i rehabilitacyjnych – strategie oddychania, toaleta drzewa oskrzelowego, zalecane leki i metody ich stosowania (w tym urządzenia do inhalacji), odsysanie wydzieliny i pielęgnacja tracheostomii, urządzenia do tlenoterapii, aparaty wytwarzające dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, stosowanie przewlekłej tlenoterapii i respiratorów w warunkach domowych;
• korzyści wynikających z regularnego podejmowania wysiłków fizycznych i zasady samodzielnego wykonywania ćwiczeń (treningu);
• radzenia sobie z konsekwencjami choroby (w tym postępowania w warunkach domowych, pracy zawodowej, oszczędzania energii, radzenia sobie ze stresem);
• czynników ryzyka i metod ich unikania, sposobów kształtowania prozdrowotnego stylu życia.

Do nauczania wykorzystuje się bezpośrednie informowanie w trakcie spotkań indywidualnych lub grupowych, materiały drukowane, nagrania dźwiękowe, wideo, prezentacje komputerowe, informacje przekazywane przez internet.

Ćwiczenia fizyczne (trening fizyczny) stanowią nieodzowny składnik kompleksowych programów rehabilitacji pulmonologicznej, ponieważ prawie wszyscy pacjenci odnoszą korzyści z aktywności fizycznej większej niż podejmowana przez nich w codziennym życiu. Kontynuowanie treningu czasowo uniemożliwiają okresy znacznego zaostrzenia choroby zaburzającej czynność układu oddechowego oraz będące przeciwwskazaniami zmiany w przebiegu chorób współwystępujących (zwłaszcza dotyczy to chorób serca).

Stosowanie ćwiczeń fizycznych jest niezbędne u pacjentów, u których:

• stwierdza się zmniejszanie wydolności fizycznej ograniczające zdolność do podejmowania czynności życia codziennego;
• występują zaniki i osłabienie siły mięśni związane z małą aktywnością fizyczną lub działaniem niepożądanym kortykosteroidów;
• występowanie duszności jest związane z podejmowaniem wysiłków fizycznych;
• nastąpiło wcześniej czasowe ograniczenie aktywności fizycznej z powodu zaostrzenia przebiegu choroby płuc lub wystąpienia innej choroby.

Zawsze bierze się pod uwagą fakt, że aktywność fizyczna jest niezbędnym składnikiem prozdrowotnego stylu życia. Niektórzy chorzy pomimo choroby układu oddechowego chcą podtrzymywać swoje przyzwyczajenia rekreacyjne lub uprawiać sport.

Ćwiczenia fizyczne muszą być indywidualnie dobrane, dawkowane, kontrolowane, oceniać należy także reakcję organizmu na wysiłek. Zalecenie ćwiczeń musi obejmować rodzaj ćwiczenia, częstość wykonywania, intensywność, czas trwania i progresję. Intensywność ćwiczeń kontroluje się poprzez pomiar częstotliwości skurczów serca (badanie tętna, EKG), pomiar ciśnienia tętniczego, pomiar wysycenia hemoglobiny tlenem, ocenę nasilenia duszności i subiektywnego odczucie zmęczenia. Należy kontrolować koordynację oddechu z wykonywanym ruchem.

Ogólną zasadę stanowi stopniowe zwiększanie obciążenia wysiłkiem fizycznym do poziomu określonego jako optymalny w celu uzyskania pozytywnych skutków treningu. Proponuje się sesje treningowe składające się z rozgrzewki, właściwego treningu oraz z okresu wyciszenia (stopniowego zmniejszania intensywności wysiłku). Najczęściej stosuje się ćwiczenia wytrzymałościowe: marsze, wchodzenie po schodach, nordic walking, ćwiczenia na ergometrze rowerowym, bieżni mechanicznej, pływanie. Duże znaczenie mają funkcjonalne ćwiczenia kończyn górnych polegające na trenowaniu wykonywania czynności podejmowanych w codziennym życiu. W razie konieczności odbudowy siły mięśni stosuje się ćwiczenia oporowe z użyciem ciężarków lub taśm elastycznych. W niektórych przypadkach chorzy w czasie ćwiczeń powinni otrzymywać tlen.

Specyficzną formą jest trening mięśni oddechowych wykonywany z pomocą specjalnych urządzeń oporujących przepływ wdychanego powietrza.

Ćwiczenia wykonywane są jako składnik nadzorowanego programu, ale muszą być także zalecone do samodzielnego wykonywania przez pacjenta w ramach codziennej aktywności fizycznej.

Pomocy psychologicznej i społecznej potrzebują pacjenci, którzy:

• doświadczają napadów lęku panicznego (najczęściej w związku z nasiloną dusznością);
• wykazują utrzymujące się znaczne nasilenie lęku i/lub depresji;
• wykazują zaburzenia funkcji poznawczych;
• mają problem z porzuceniem nałogu palenia tytoniu;
• nie potrafią zaakceptować choroby, a swoją sytuację traktują jako katastrofę życiową uniemożliwiającą odgrywanie ról społecznych;
• nie mają wystarczającego wsparcia społecznego potrzebnego do radzenia sobie z chorobą i jej konsekwencjami (np. osoby samotne).

Samo stosowanie ćwiczeń fizycznych może zmniejszać nasilenie lęku i depresji. U osób z nasilonymi reakcjami stresowymi lub wysokim poziomem napięcia psychicznego (w szczególności występowanie lęku panicznego) stosuje się techniki relaksacyjne lub inne treningi psychologiczne. Poprzez terapię poznawczo-behawioralną ogranicza się niekorzystny styl życia (w tym palenie tytoniu). Udzielanie wsparcia polega m.in. na informowaniu, uspokajaniu i podtrzymywaniu nadziei na pozytywny bieg wydarzeń, pomocy w codziennym życiu, zwiększaniu poczucia własnej wartości, ułatwianiu kontaktów towarzyskich, pomocy duchowej.

Rehabilitację pulmonologiczną prowadzi się w warunkach szpitalnych, ambulatoryjnych i domowych. Korzystne jest rozpoczynanie programu bezpośrednio po opanowaniu zaostrzenia choroby, jeszcze w warunkach szpitalnych. Jednak zasadnicza część programu powinna być prowadzona w trybie ambulatoryjnym ze stopniowym przenoszeniem aktywności do warunków domowych i coraz większym zaangażowaniem chorego oraz jego opiekunów. Zespół specjalistów rehabilitujących składa się z lekarza (kierownika medycznego), fizjoterapeuty, terapeuty zajęciowego, pielęgniarki, psychologa klinicznego, dietetyka, pracownika socjalnego. W przypadku chorych o bardzo znacznym stopniu niepełnosprawności (np. wymagających przewlekłej tlenoterapii lub stosowania w domu respiratora) pożądane jest zaangażowanie do współpracy wolontariuszy przygotowanych do towarzyszenia choremu w wykonywaniu codziennych czynności i ćwiczeń.

Dowody naukowe

W licznych badaniach naukowych wykazano, że:

• rehabilitacja pulmonologiczna u pacjentów z POChP zmniejsza duszność, zapewnia korzyści psychospołeczne, poprawia jakość życia zależną od zdrowia, zmniejsza liczbę dni przebywania w szpitalu i jest korzystna ekonomicznie;
• każdy trening fizyczny, w tym trening kończyn górnych i trening siły przynosi chorym z POChP korzyści, ale intensywniejszy daje lepsze wyniki niż trening o małej intensywności;
• dłużej trwające programy dają korzystniejsze wyniki;
• edukacja powinna stanowić integralną część programu rehabilitacji.

Nie ma jeszcze wystarczająco wielu dowodów naukowych potwierdzających skuteczność rehabilitacji pulmonologicznej w innych grupach chorych niż chorzy z POChP, ale obecna praktyka i opinie ekspertów są zgodne co do zasadności jak najszerszego wdrażania zindywidualizowanych programów rehabilitacji u osób z różnymi zaburzeniami funkcji oddechowych.

Rozpowszechnienie

Rehabilitację pulmonologiczną proponuje się w nowoczesnych systemach opieki zdrowotnej, jednak brak wystarczającej ilości placówek powoduje, że z usług tych korzysta nieliczny odsetek kwalifikujących się pacjentów. Programy rehabilitacji organizowane są zazwyczaj przez oddziały i przychodnie pulmonologiczne lub alergologiczne (dla pacjentów z astmą oskrzelową).

Opis testu marszu 6-minutowego

Istotą testu marszu 6-minutowego jest przejście przez badanego jak najdłuższego dystansu w ciągu 6 minut (wielokrotne pokonywanie odcinka o długości minimum 30 m). Miejscem wykonywania próby jest najczęściej korytarz szpitalny – stąd potoczna nazwa „test korytarzowy”. Długość odcinka musi być dokładnie zmierzona, a punkty na­wrotów wyraźnie zaznaczone (np. słupek, chorągiewka).

Badanie należy wykonywać z przestrzeganiem podobnych zasad jak inne próby wysiłkowe (przynajmniej 2 godziny po posiłku, po przyjęciu zalecanych leków, w odpowiednim stroju sportowym, w pobliżu miejsca umożliwiającego szybkie udzielenie fachowej pomocy medycznej).

Przeprowadzenie testu następuje na zlecenie lekarza prowadzącego. Test musi być poprzedzony krótkim badaniem wykonanym przez fizjoterapeutę, obejmującym: zebranie wywiadu na temat aktualnie występujących dolegliwości i samopoczucia w ostatnich 24 godzinach poprzedzających badanie, pomiarem tętna oraz ciśnienia tętniczego, oceną chodu ze szczególnym zwróceniem uwagi na stan funkcjonalny narządu ruchu. Pomiaru rytmu serca i ciśnienia tętniczego dokonuje się w pozycji siedzącej. Stwierdzenie istotnych odchyleń od stanu prawidłowego stanowi przeciwwskazanie do rozpoczęcia testu i wymaga skonsultowania się z lekarzem.

Prowadzący badanie powinien dokładnie poinformować pacjenta o zasadach próby, w szczególności powinien zwrócić uwagę na konieczność dostosowywania prędkości marszu do subiektywnego odczucia zmęczenia oraz możliwość przyspieszania lub zwalniania tempa marszu (a nawet krótkotrwałego zatrzymania się) w trakcie próby. Chory powinien zostać poinstruowany o konieczności niezwłocznego zgłaszania każdej dolegliwości, która pojawi się w trakcie wykonywania testu. Wskazane jest informowanie pacjenta co minutę oraz 15 s przed zakończeniem, ile czasu pozostało do zakończenia próby. Po zakończeniu testu należy niezwłocznie, w pozycji siedzącej, dokonać pomiaru tętna i ciśnienia tętniczego, a także odnotować przebyty dystans marszu oraz stopień subiektywnego zmęczenia wg skali Borga, które stanowią wynik próby.

Za bardzo dobry wynik próby uznaje się przejście ponad 600 m, natomiast przejście mniej niż 300 m świadczy o małej wydolności.

Na podstawie: Dylewicz P., Bromboszcz J., Przywarska I., Borowicz-Bieńkowska S., Wilk M.: Badanie chorego kwalifikowanego do ćwiczeń fizycznych w programie rehabilitacji kardiologicznej. [W:] Bromboszcz J., Dylewicz P. (red.): Rehabilitacja kardiologiczna. Stosowanie ćwiczeń fizycznych. Elipsa-JAIM, 2009