Rehabilitacja kardiologiczna

Rehabilitacja kardiologicznaOceń:
dr med. Janusz Bromboszcz
Rehabilitacja kardiologiczna

Definicja i obszar zastosowania

Rehabilitacja kardiologiczna jest kompleksowym, zaplanowanym na cały okres życia chorego działaniem zmniejszającym zaburzenia chorobowe, poprawiającym sprawność fizyczną, stan psychiczny i sytuację społeczną oraz jakość życia osoby z chorobą układu krążenia, i równocześnie zmniejszającym ryzyko dalszego niekorzystnego przebiegu choroby. Rehabilitacja kardiologiczna to także ścisłe połączenie usprawniania z zapobieganiem (prewencja wtórna), polegające na usuwaniu czynników zwiększających ryzyko występowania chorób układu krążenia i kształtowaniu prozdrowotnego stylu życia. Współcześnie używa się określenia „rehabilitacja/wtórna prewencja kardiologiczna”.

W zorganizowanych programach rehabilitacji/wtórnej prewencji kardiologicznej powinni uczestniczyć pacjenci z chorobą niedokrwienną serca – po zawale serca i bez przebytego zawału, leczeni angioplastyką wieńcową (po PCI), po operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego (operacjach bypass), pacjenci po chirurgicznym leczeniu wad zastawkowych, po przeszczepieniu serca (serca i płuc), chorzy z niewydolnością serca.

Znaczące korzyści z udziału w programie rehabilitacji/wtórnej prewencji wykazano także w przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, z miażdżycą tętnic kończyn dolnych, po wszczepieniu rozrusznika lub kardiowertera-defibrylatora (ICD).

Udział w programach rehabilitacji/prewencji kardiologicznej proponuje się też osobom w podeszłym wieku, oraz osobom, u których choroba układu krążenia nie wystąpiła, ale obecne są czynniki ryzyka zwiększające prawdopodobieństwo zachorowania (dotyczy to zwłaszcza osób z cukrzycą).

Geneza, założenia i cele

Rehabilitacja kardiologiczna rozwija się od lat 60. XX wieku, początkowo jako sposób na kontrolowanie uruchamianiu chorych pozostających w łóżku po zawale serca, następnie jako programy ćwiczeń fizycznych dla różnych grup chorych z chorobą niedokrwienną serca i po operacjach wad zastawkowych serca, aż po objęcie pod koniec XX wieku programami rehabilitacji większości chorych z chorobami układu krążenia (w tym chorych, u których obciążanie wysiłkiem fizycznym wiąże się z podwyższonym ryzykiem powikłań).

Podstawą dla rozwoju rehabilitacji/wtórnej prewencji kardiologicznej było stwierdzenie, że dostosowany do możliwości i potrzeb pacjenta, właściwie zastosowany wysiłek fizyczny, w połączeniu z edukacją, korzystnie oddziałują na stan układu krążenia i samopoczucie pacjenta, oraz zmniejszają ryzyko niepomyślnego przebiegu chorób układu krążenia.

Współcześnie wśród celów udziału w programach rehabilitacji/wtórnej prewencji kardiologicznej wymienia się przede wszystkim:

  • ukształtowanie prozdrowotnego stylu życia z odpowiednią aktywnością fizyczną, prawidłowymi nawykami żywieniowymi i bez nałogów, z możliwie maksymalnym wyeliminowaniem czynników ryzyka chorób układu krążenia;
  • zmniejszenie nasilenia objawów choroby, występowania niedokrwienia mięśnia sercowego i nagłej śmierci sercowej, zmniejszenie śmiertelności;
  • zwiększenie wydolności fizycznej zależnej od czynności układu krążenia oraz zwiększenia siły i wytrzymałości mięśniowej; zwiększenie ogólnej sprawności ruchowej i ogólnoustrojowej zdolności podejmowania różnych czynności w życiu codziennym;
  • uwolnienie chorego od negatywnych stanów emocjonalnych, wzmacnianie poczucia bezpieczeństwa, poprawienie samooceny i ogólnego samopoczucia oraz wykształcenie umiejętności skutecznego radzenia sobie ze stresem;
  • ukształtowanie u chorego realistycznej oceny swoich możliwości, umiejętności samokontroli objawów i przebiegu choroby oraz stosowania się do zaleconego leczenia;
  • zmniejszenie ilości wizyt lekarskich i hospitalizacji, skrócenie okresów hospitalizacji, ograniczenie konieczności inwazyjnego leczenia kardiologicznego i kardiochirurgicznego;
  • zmniejszenie zaburzeń związanych z chorobami współistniejącymi (np. z cukrzycą, chorobami układu oddechowego) oraz uzyskanie pozytywnych zmian budowy ciała – normalizacja masy ciała i zwiększenie beztłuszczowej masy ciała;
  • utrzymanie aktywności zawodowej.

Opis

Program rehabilitacji kardiologicznej zawiera badanie, edukację pacjenta, stosowanie ćwiczeń fizycznych, udzielanie pomocy psychospołecznej i porad.

W badaniu pacjenta szczególne znaczenie mają: ocena zdolności do bezpiecznego podejmowania wysiłków fizycznych (m.in. przez wykonywanie testów wysiłkowych na cykloergometrach lub bieżniach ruchomych) oraz wykrywanie czynników ryzyka chorób układu krążenia, w tym badanie aktywności fizycznej chorego.

Kwalifikowanie do rehabilitacji/wtórnej prewencji kardiologicznej zależne jest od przebiegu choroby i prowadzonego leczenia, występowania przeciwwskazań do podejmowania wysiłków fizycznych i od możliwości współpracy z chorym. Prawidłowa kwalifikacja do programu, dobór ćwiczeń dostosowanych do możliwości pacjenta, poprawne ich wykonywanie i nadzór nad chorym wykonującym ćwiczenia (obecność fizjoterapeuty, pielęgniarki, kontrole lekarskie, monitorowanie EKG) zmniejszają ryzyko występowania objawów choroby i powikłań w trakcie wykonywania ćwiczeń. Jednak u niewielu pacjentów takie zaburzenia mogą występować i stwarzać także zagrożenia dla życia.

Program rehabilitacji/wtórnej prewencji kardiologicznej powinien być dostosowany do indywidualnego stanu, potrzeb i oczekiwań pacjenta, z uwzględnieniem rozpoznanych zaburzeń czynności organizmu, stanu psychicznego, ograniczenia aktywności i udziału w życiu społecznym; uwzględniać także warunki życia chorego.

Edukacja pacjenta oraz jego opiekunów (rodziny) powinna dotyczyć: choroby i jej przebiegu (ze szczególnym uwzględnieniem sposobów reagowania na objawy), podejmowanych działań leczniczych i rehabilitacyjnych, radzenia sobie z konsekwencjami choroby (w tym postępowania w warunkach domowych, podejmowania wysiłków fizycznych, pracy zawodowej), czynników ryzyka i metod ich ograniczania, sposobów kształtowania prozdrowotnego stylu życia. Do nauczania wykorzystuje się bezpośrednie informowanie w trakcie spotkań indywidualnych lub grupowych, materiały drukowane, nagrania dźwiękowe, video, prezentacje komputerowe, informacje przekazywane przez internet.

Nie każdy pacjent i nie w każdym okresie przebiegu choroby może wykonywać ćwiczenia fizyczne. Jednak w przypadku chorych niekwalifikujących się do programu ćwiczeń fizycznych, także zachodzi konieczność udzielania porad dotyczących aktywności fizycznej, edukacji w szerokim zakresie radzenia sobie z chorobą i kształtowania prozdrowotnego stylu życia, udzielania wsparcia psychicznego oraz społecznego.

Ćwiczenia fizyczne (trening fizyczny) stanowią podstawowy składnik programów rehabilitacji/wtórnej prewencji kardiologicznej. Stosowanie ćwiczeń fizycznych jest potrzebne u tych pacjentów, którzy powinni stopniowo zwiększać swoją aktywność:

  • po okresie czasowego jej ograniczenia;
  • ponieważ z powodu choroby układu krążenia mają zmniejszoną sprawność;
  • dla lepszego zapobiegania dalszemu niekorzystnemu przebiegowi choroby;
  • bo pomimo choroby układu krążenia chcą np. uprawiać sport.

Ćwiczenia fizyczne muszą być indywidualnie dobrane, dawkowane oraz kontrolowane. Należy także ocenić reakcję organizmu na wysiłek. Zalecenie ćwiczeń musi obejmować rodzaj ćwiczenia, częstość wykonywania, intensywność, czas trwania i progresję. Intensywność ćwiczeń jest kontrolowana poprzez pomiar częstotliwości skurczów serca (badanie tętna, EKG), pomiar ciśnienia tętniczego, ocenę subiektywnego odczucia zmęczenia. Ogólną zasadą jest stopniowe zwiększanie obciążenia wysiłkiem fizycznym do poziomu określonego jako optymalny dla uzyskania pozytywnych skutków treningu. Najczęściej proponuje się sesje treningowe składające się z rozgrzewki, właściwego treningu z zastosowaniem ćwiczeń wytrzymałościowych aerobowych (ćwiczenia na ergometrze rowerowym, bieżni mechanicznej, marsze, Nordic Walking, pływanie) i ćwiczeń oporowych (użycie ciężarków, taśm elastycznych, urządzeń typu Atlas) oraz z okresu wyciszenia (stopniowego zmniejszania intensywności wysiłku). Ćwiczenia wykonywane są jako składnik nadzorowanego programu, ale muszą być także zalecone do samodzielnego wykonywania przez pacjenta w ramach codziennej aktywności fizycznej.

Pomocy psychologicznej i społecznej potrzebują pacjenci, którzy:

  • charakteryzują się cechami osobowości i zachowania sprzyjającymi występowaniu chorób układu krążenia (skłonni do rywalizacji, gniewu i wrogości, nadmiernie zaangażowani w pracę zawodową, reagujący na trudności silnymi negatywnymi emocjami, depresyjni, odczuwający lęki);
  • przeżyli silne sytuacje stresowe (np. utrata bliskiej osoby, utrata pracy);
  • w związku z aktualną chorobą wykazują utrzymujące się znaczne nasilenie lęku i/lub depresji;
  • nie potrafią zaakceptować choroby a swoją sytuację traktują jako katastrofę życiową uniemożliwiająca pełnienie ról społecznych;
  • nie mają wystarczającego wsparcia społecznego potrzebnego do radzenia sobie z chorobą i jej konsekwencjami (np. osoby samotne).

U osób z nasilonymi reakcjami stresowymi lub wysokim poziomem napięcia psychicznego (lęku, wrogości) stosuje się techniki relaksacyjne lub inne treningi psychologiczne. Poprzez terapię poznawczo-behawioralną redukuje się działanie czynników ryzyka, w tym niekorzystnych zachowań (także uzależnień – palenia tytoniu, objadania się) i nieumiejętności radzenia sobie ze stresem. W przypadku wystąpienia zaburzeń seksualnych potrzebna może być terapia z zaangażowaniem partnera. Udzielanie wsparcia polega m.in. na informowaniu, uspokajaniu i podtrzymywaniu nadziei na pozytywny bieg wydarzeń, pomocy w codziennym życiu, zwiększaniu poczucia własnej wartości, ułatwianiu kontaktów towarzyskich, pomocy duchowej.

Program rehabilitacji/wtórnej prewencji najczęściej rozpoczyna się w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu. W tym okresie rehabilitacja polega na zapobieganiu niekorzystnym skutkom unieruchomienia (jeśli stan chorego wymaga pozostawania w łóżku), stopniowym, nadzorowanym zwiększaniu aktywności fizycznej, reagowaniu na bieżące problemy psychologiczne pacjenta, rozpoczęciu edukacji i motywowaniu do przyjęcia prozdrowotnego stylu życia. Aktywność fizyczna jest zwiększana poprzez wykonywanie ćwiczeń fizycznych i podejmowanie aktywności codziennego funkcjonowania, na ile pozwala na to stan chorego. Dodatkowym problemem może być np. ochrona rany pooperacyjnej po rozcięciu mostka w czasie zabiegu kardiochirurgicznego. Zalecenia wypisowe dla pacjenta powinny obejmować: wskazówki dotyczące samodzielnej aktywności fizycznej, sposoby modyfikacji czynników ryzyka i kształtowania prozdrowotnego trybu życia, przygotowanie do ewentualnych objawów i powikłań w przebiegu choroby (nauczenie jak chory ma zachować się w przypadku ich wystąpienia), informacje motywujące do kontynuowania rehabilitacji.

Pacjenci o zwiększonym ryzyku powikłań lub wymagający ciągłej opieki z innych powodów (np. po operacjach), bezpośrednio ze szpitala lub w niedługim okresie po wypisaniu mogą być kierowani do stacjonarnych ośrodków rehabilitacji/wtórnej prewencji kardiologicznej (w szpitalach sanatoryjnych lub na oddziałach rehabilitacyjnych), gdzie w warunkach zwiększonego nadzoru rozpoczynany jest trening fizyczny i kompleksowy program modyfikacji czynników ryzyka. Czas trwania tego etapu wynosi na ogół 3–6 tygodni.

Największa grupa pacjentów może korzystać z rehabilitacji/wtórnej prewencji ambulatoryjnej w specjalistycznych ośrodkach. Przez okres kilku miesięcy pacjenci uczęszczają kilka razy w tygodniu (najczęściej 3 razy) na sesje składające się z różnych ćwiczeń fizycznych i edukacji, uzupełnionych udzielaniem porad.

Pacjenci w dobrym ogólnym stanie zdrowia i o niskim ryzyku powikłań mogą także uczestniczyć w programie samodzielnej rehabilitacji/wtórnej prewencji domowej, z okresową tylko kontrolą ambulatoryjną i ewentualnie stosowaniem kontroli na odległość (telerehabilitacja: kontakt telefoniczny, internetowy, transmisja danych dotyczących pacjenta, w tym zapisu ekg).

Po zakończeniu programu ambulatoryjnego pacjent powinien być przygotowany do samodzielnego wykonywanie ćwiczeń i utrzymania prozdrowotnego stylu życia. Korzystne jest uczestniczenie w zorganizowanych ćwiczeniach w środowisku zamieszkania chorego. Niezbędne jest okresowe kontrolowanie stanu zdrowia.

Rehabilitacja wymaga pracy zespołu, w którego skład wchodzą: lekarz (pełniący rolę kierownika medycznego), fizjoterapeuta, pielęgniarka, psycholog, dietetyk, terapeuta zajęciowy i asystent socjalny.

Wsparcie udzielane ze strony rodziny, opiekunów, przyjaciół i pracodawców i akceptująca, ale nie nadopiekuńcza postawa otoczenia w stosunku do chorego, zwiększają skuteczność rehabilitacji/wtórnej prewencji. Wskazane jest zaangażowanie do współpracy opiekunów (rodziny) chorego poprzez udział w zbiorowym programie edukacyjnym lub indywidualne informowanie.

Dowody naukowe

W bardzo licznych badaniach naukowych wykazano, że stosowanie ćwiczeń, wczesne uruchamianie przeciwdziała wielu niekorzystnym skutkom bezruchu w okresie leczenia szpitalnego a wykonywanie czynności życia codziennego pod kontrolą fizjoterapeuty i lekarza umożliwia bezpieczne odzyskanie sprawności potrzebnej choremu do samodzielnego życia po wypisaniu ze szpitala.

Dzięki rehabilitacji zwiększa się wydolność fizyczna i sprawność ruchowa, co pozwala na łatwiejsze wykonywanie czynności życia codziennego i podejmowanie różnych aktywności rekreacyjnych, a nawet uprawianie sportu. Możliwe jest ograniczenie negatywnych psychicznych skutków choroby, poprawienie stanu emocjonalnego (zmniejszenie lęku, depresji, wrogości i poprawa samooceny). Chory może zaakceptować chorobę i nauczyć się radzenia sobie z sytuacjami stresowymi, realistycznego oceniania swoich możliwości, samokontroli objawów i przebiegu choroby oraz stosowania się do zaleconego leczenia.

Przyjęcie prozdrowotnego stylu życia (regularna aktywność fizyczna, zrównoważona, dostosowana do potrzeb chorego dieta, niepalenie tytoniu, ograniczanie nasilonych reakcji stresowych, kontrolowanie objawów choroby) zmniejsza ryzyko występowania objawów chorobowych, zmniejsza ilość interwencji leczniczych oraz zwiększa szanse na lepszą jakość życia i jego wydłużenie. Wykazano, że postępowanie rehabilitacyjno/prewencyjne w odniesieniu do wybranych grup chorych jest zdecydowanie kosztowo-efektywne.

Zaleca się rutynowe kierowanie do programów rehabilitacji/wtórnej prewencji kardiologicznej z zasady wszystkich pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i po zabiegach kardiochirurgicznych, oraz większości pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca.

Rozpowszechnienie

Rehabilitacja/wtórna prewencja kardiologiczna jest powszechnie oferowana w nowoczesnych systemach opieki zdrowotnej, jednak ocenia się, że usług tych korzysta na ogół mniej niż 30% kwalifikujących się pacjentów. Odsetek ten jest jeszcze mniejszy w populacji kobiet i osób w podeszłym wieku.

Tabela 1. Najczęściej występujące problemy zdrowotne u osób z chorobami układu krążenia, które mogą być rozwiązywane (eliminowane lub zmniejszane) w trakcie rehabilitacji
Problemy związane z czynnością układu krążenia lub interwencjami leczniczymi
  • wynikające z bezczynności ruchowej w ostrym okresie choroby lub w związku z interwencją leczniczą
  • zmniejszona tolerancja wysiłku wskutek choroby i jej objawów lub ograniczonej aktywności fizycznej
  • zmniejszona siła i wytrzymałość mięśni u osób z nasiloną niewydolnością serca
  • dolegliwości i powikłania po operacjach kardiochirurgicznych
  • zagrożenie nagłą śmiercią sercową
Problemy wynikające z występowania czynników ryzyka chorób układu krążenia
  • mała codzienna aktywność fizyczna
  • dieta wysokokaloryczna z nadmierną zawartością cukrów, tłuszczów nasyconych, cholesterolu, sodu, alkoholu
  • podwyższone wartości stężenia cholesterolu i trójglicerydów w surowicy krwi
  • nietolerancja glukozy i cukrzyca
  • nadwaga lub otyłość
  • nadciśnienie tętnicze
  • palenie tytoniu
  • czynniki psychospołeczne (zachowanie Typu A, osobowość Typu D, wysoki poziom depresji, lęku, gniewu, wrogości; brak wsparcia społecznego – izolacja społeczna, nałogi)
Problemy spowodowane współistniejącymi chorobami i zaburzeniami stanu zdrowia
  • choroby aktualnie współistniejące
  • przebyte urazy i choroby
  • specyficzne dolegliwości i problemy w przebiegu chorób współistniejących
  • zaburzenia uwagi i pamięci, zaburzenia poznawcze
  • zaburzenia wzroku, słuchu, równowagi
  • zaburzenia wentylacji i wydolności oddychania, równowagi wodno-elektrolitowej i termoregulacji
  • nietrzymanie moczu
  • zaburzenia ruchomości i stabilności stawów
  • różnego rodzaju dolegliwości bólowe
Problemy zależne od ogólnego stanu chorego
  • proces starzenia się
  • mała witalność
  • słaba motywacja do podejmowania aktywności
  • tryb życia
  • zmniejszenie siły i wytrzymałości mięśni
  • ogólne pogorszenie sprawności ruchowej
  • zmniejszona tolerancja wysiłków
Problemy związane ze stanem psychicznym i sytuacją społeczną chorego
  • specyfika osobowości i zachowania chorego przed zachorowaniem, wpływające na występowanie choroby (czynniki ryzyka), na przebieg choroby oraz możliwości zmiany trybu życia na prozdrowotny
  • zaburzenia wynikające z objawów i przebiegu choroby oraz sposobu leczenia. Najczęściej: lęk, depresja, poczucie bezradności, obniżona samoocena
  • słaba motywacji pacjenta do współuczestniczenia w leczeniu i rehabilitacji oraz przyjęcia odpowiedzialności za wyniki postępowania
  • ograniczone możliwości wykonywania czynności życia codziennego (samoobsługi, wykonywania czynności domowych, chodzenia, kierowania pojazdami)
  • trudności w podejmowania relacji interpersonalnych (w tym życia seksualnego)
  • ograniczenie zdolności do pracy, samowystarczalności ekonomicznej, aktywności rekreacyjnej
  • brak wsparcie ze strony rodziny, opiekunów, przyjaciół i pracodawców
  • niesprzyjające leczeniu i rehabilitacji postawy otoczenia w stosunku do choroby i chorego (rodziny, pracowników opieki zdrowotnej)
  • wynikające z ograniczeń systemu zabezpieczeń prawnych i socjalnych, niewystarczającej dostępności usług medycznych – w tym związanych z rehabilitacją kardiologiczną
Tabela 2. Zestawienie czynników, które w największym stopniu pogarszają jakość życia osoby z chorobą układu krążenia
Nasilone objawy choroby
Mała tolerancja wysiłku
Ograniczenie aktywności ruchowej i zdolności do podejmowania czynności życia codziennego
Lęk, depresja oraz poczucie zmniejszonej własnej wartości
Ograniczenie aktywności seksualnej
Ograniczenie kontaktów społecznych oraz możliwości pracy zawodowej
Wg: Bromboszcz J., Dendura M.: Miejsce aktywności fizycznej w programie rehabilitacji kardiologicznej. W: Rehabilitacja kardiologiczna. Stosowanie ćwiczeń fizycznych. Red.: Bromboszcz J., Dylewicz P. Elipsa-JAIM, 2009.


Tabela 3. Zestawienie najczęściej występujących objawów świadczących o zaburzeniach czynności układu krążenia i stanowiących przeciwwskazania do podejmowania wysiłków fizycznych przez osoby z chorobami układu krążenia.
Bóle zamostkowe lub o innej lokalizacji (między łopatkami, szyi, żuchwy, ramion, łokci, w nadbrzuszu), zazwyczaj piekące, palące, uciskające (rzadziej przeszywające lub nieokreślone). Ekwiwalentem bólu może być również odczucie dyskomfortu w klatce piersiowej. Bóle mogą wystąpić zarówno w związku z wysiłkiem fizycznym, jak i w spoczynku.
Duszność spoczynkowa, duszność nie ustępująca szybko po zaprzestaniu wysiłku fizycznego lub duszność występująca przy wysiłkach wcześniej nie powodujących duszności.
Napady szybkiego bicia serca, nieregularne bicie serca.
Nudności, intensywne pocenie się.
Obrzęki okolicy kostek i stóp.
Bóle i zawroty głowy.
Wg: Bromboszcz J.: Zalecanie samodzielnej aktywności fizycznej chorym rehabilitowanym z powodu chorób układu krążenia. W: Rehabilitacja kardiologiczna. Stosowanie ćwiczeń fizycznych. Red.: Bromboszcz J., Dylewicz P. Elipsa-JAIM, 2009.


Skala Borga 6-20 odczuwanego obciążenia wysiłkiem (zmęczenia)
Stopień Określenie
6  
7 Bardzo, bardzo małe
8  
9 Bardzo małe
10  
11 Raczej małe
12  
13 Dość duże
14  
15 Duże
16  
17 Bardzo duże
18  
19 Bardzo, bardzo duże
20  
Wg: Dylewicz P., Bromboszcz J., Przywarska I., Borowicz-Bieńkowska S., Wilk M.: Badanie chorego kwalifikowanego do ćwiczeń fizycznych w programie rehabilitacji kardiologicznej. W: Rehabilitacja kardiologiczna. Stosowanie ćwiczeń fizycznych. Red.: Bromboszcz J., Dylewicz P. Elipsa-JAIM, 2009.
Data utworzenia: 28.08.2014
Rehabilitacja kardiologicznaOceń:

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Leki

Rehabilitacja w pytaniach pacjentów

  • Rehabilitacja po zerwaniu jednego ze ścięgien barku
    Mam zerwane jedno ze ścięgien prawego barku. Ścięgno to "supraspinatus", łączące łopatkę z ramieniem, jest oderwane od niego. Jakie są sposoby naprawy i rehabilitacji? Jeśli jest kilka, to proszę powiedzieć jakie i ewentualne zagrożenia, które za sobą niosą?
  • Jak postępować przy złamaniu dużego palca u nogi?
    Od urazu minęły juz prawie 3 tygodnie, palec jest opuchnięty i przy każdym kroku boli, a szczególnie gdy mam ubrane buty na obcasie (niewielkim!).

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies